余强医生的科普号

最近，在门诊接诊的过程中，接连遇到多个腹股沟疝患者，他们的年龄从七八岁到七八十岁，病史长度从七八年到二十几年，疝包块最大者达近20cm，直到现在才来就诊，而且对于是否手术仍然犹豫不决。 ? ? ? 究其原因通常有以下几种：1、父母心疼孩子太小，等长大了再做手术；2、父母听某某人（甚至个别医生）说，小孩疝气不需要做手术，长大自然就好了；3、疝气不经常发作，甚至以为自己已经长好了；4、疝气不痛不痒的，没有必要做手术；5、相信一些偏方、秘方，可以不手术，不吃药不打针治愈疝气；6、得疝气了怕丢人，不好意思看病治疗…… 以上种种原因导致患者疝气初发时得不到及时治疗，病情迁延，疝气越来越大，腹壁缺损越来越严重，甚至出现肠管嵌顿、坏死等严重后果，给临床治疗带来较大难度，也给预后带来极大的不确定性。尤其是婴幼儿初发疝耽误治疗，到成年人后，手术方式的选择和预后截然不同，甚至对男性的生育功能造成影响。 ?那么一旦发现得了疝气该怎么办呢？ ????在回答这个问题之前，我们先来回答疝气是什么的问题。下图是疝气的解剖示意图 从上图我们可以看到，疝气首先是腹壁缺损，然后是腹腔内脏器（通常是小肠）经腹壁缺损凸向体表形成的包块，这就是疝气。 ???接下来，我们再从腹腔内看看疝气是什么样子的？ ?从腹腔内看腹股沟疝 ????上图是腹腔镜微创疝修补术中拍摄的真实情况：巨大的腹壁缺损。肠管从这个洞突出就形成了疝气。 ????现在我相信大家都已经知道一旦发现得了疝气该怎么办了吧？答案就是尽早手术，修补那个漏洞（腹壁缺损）。 ???国内疝气领域权威专家们早已达成共识，并编制了2018版《成人腹股沟疝诊断和治疗指南》强调：目前，成人腹股沟疝只有通过外科手术治疗才能获得痊愈，非手术方法无法治愈。 ????那么对于小儿疝气呢，建议在3岁以内或初发时（3岁以后初发的）即实施手术治疗，因为目前小儿疝气的手术治疗方式是仅仅做疝囊高位结扎术，一般不需要做修补手术，尤其是小儿腹腔镜疝囊高位结扎手术，对局部解剖和输精管影响都很小，能达到彻底治愈的效果。等孩子再大点，单纯采用疝囊高位结扎手术出现疝气复发的风险就会增加，而采用修补术创伤相对较大且会对输精管造成干扰。 ? ? ? ? 从腹腔内看小儿腹股沟疝 小儿腹腔镜腹股沟疝疝囊高位结扎术效果图? ????总结我们的经验认为，无论小儿腹股沟疝或是成人腹股沟疝都是不可能自愈的，但有可能在短时间内，甚至长时间不出现疝气包块，让人误以为疝气自行愈合了。但其解剖结构的异常情况（疝并没有消失）始终存在，随时可能发作。所以，目前外科手术治疗是治愈腹股沟疝的唯一方式，别无他法

目前 腹腔镜下 微创 腹股沟疝修补术已经成为最广泛应用的手术方式。 腹腔镜腹股沟疝修补术是通过腹壁上两个5毫米和一个10毫米的“钥匙孔”，置入腹腔镜和疝修补材料（补片）来增加腹壁强度，达到治愈腹股沟疝的目的。该手术属于腹腔镜微创治疗方法，也属于无张力修补术的一种，因而具有腹腔镜微创的优点及无张力疝修补术的双重优点。而且，这种方法的手术入路与传统的疝修补术的入路不同，尤其在双侧疝、隐匿疝、复发疝优势更为明显。 与传统疝修补术及无张力疝修补术比，腹腔镜疝修补术具有以下优越性： 　　①伤口美观，损伤少：传统开放手术需在腹股沟区做一个长约7-8CM的切口，而腹腔镜手术仅需在腹壁上做三个0.5-1.0CM的小切口，美容效果显著； 　　②病情恢复快，住院时间短：腹腔镜手术后患者2-3天即可出院； 　　③术后疼痛轻，使用镇痛剂少; 　　④治疗双侧腹股沟疝并不需要另外增加切口，因此可以达到事半功倍的效果； 　　⑤术中可以发现隐匿性疝同时进行修补；并发症低，因腹腔镜手术不需要分离破坏病周围组织，故不会引起阴囊水肿，也极少引起尿储留; 　　⑥治疗复发疝可以避免原来的手术切口，使手术更为简单。 　　⑦完全符合无张力修补的原则。 腹腔镜 微创 腹股沟疝修补术 效果图（信阳市中心医院 普外科 余强主任） 腹腔镜 微创 腹股沟疝修补术效果图（信阳市中心医院 普外科 余强主任）

为贯彻落实医院“一切为了人民健康”的服务宗旨，秉承“以患者为中心”的服务理念，今年以来，信阳市中心医院普通外科二病区从省部级医院引入“快速康复外科”理念，并成功将这一先进的理念贯穿到每一位进行胃肠道肿瘤等大手术患者的整个诊疗过程中，让每一位在我科进行胃肠道肿瘤等大手术的患者获得了一个全程无痛、微创、快速康复出院的就医体验，受到了患者及其家属的一致好评。何为快速康复外科？快速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）最早由丹麦Kehlet教授于上世纪九十年代提出，它是通过多学科联合诊疗模式，在手术前、手术中和手术后等整个围手术期采用一系列经循证医学证实的有效的优化处理措施（包括个性化的麻醉、最优微创手术、全程无痛、优质护理、合理膳食营养、合理用药等等），以减轻患者手术治疗过程中生理和心理方面的应激反应，减轻患者的疼痛、减少围手术期并发症、缩短住院时间和降低再入院风险，以达到让患者平稳、快速地渡过围手术期的目的。快速康复外科是近年来国内外大力推广的一种医疗模式，目前已被广泛应用于普通外科、骨科、心胸外科、泌尿外科和妇科等领域的手术过程中，给广大手术患者带来了实实在在的益处。经典病例分享患者陶先生，66岁，“以上腹部隐痛1月”为主诉来诊，普通外科二病区主任余强接诊了该患者，经完善相关检查，确诊为胃窦腺癌，需要进行手术治疗。 余强主任团队立即组织包括麻醉科、营养科、药学科和护理等在内的多学科联合会诊，对患者病情及营养情况进行评估，排除手术禁忌症，制定适合该患者的个体化加速康复外科（ERAS）方案，全过程贯彻落实ERAS理念的内涵，包括患者的术前健康评估、营养评估、心理生理指导，个性化麻醉方式，腹腔镜微创手术，术后第1天拔除尿管、胃管、少量饮食及清流质饮食，鼓励下床活动、功能锻炼和全程无痛的个性化镇痛方案，在优质化护理的精心照顾下，陶先生快速康复，术后1周出院。

手术治疗主要用于存在以下情况的痔疮患者：1.经常大便出血，发作频繁（2～3周甚至每周都会出现便血），便血量较多（出现滴血甚至喷血情况），药物治疗效果不明显。2.痔疮较大，便后脱出肛门外或肛门处，不能自行归位到肛门内，需用手托、平卧休息、热敷才能归位，或者依旧无法归位。3.痔疮水肿，引起肛门疼痛。4.痔疮体积较大，且经常发炎伴有肿痛。5.经诊断存在血栓性外痔（注：血栓性外痔是由于直肠下静脉丛内血栓形成或静脉破裂，血液渗到皮下，凝结成血栓所致，常表现为突然发生的疼痛），且痔疮体积较大不能自行吸收、疼痛剧烈的患者。痔疮可以自己恢复吗？要看具体病情程度。对于轻度的初发痔疮，可以自愈。但是，需要调整生活方式，避免久坐久站，戒酒，保持大便通畅。如果不注意，还是容易复发。对于中重度痔疮，很难自愈。这时候需要积极治疗。以下是识别方法：轻度痔疮的表现：擦纸带血或者大便少量带血，痔团轻微凸起，或者脱出后可自行归位，偶尔轻微疼痛。中重度痔疮的表现：大便后脱出、脱出后不能自行归位，如咳嗽、行走、打喷嚏时，甚至腹压增大的时候都有脱出，便血严重如出现滴血或喷血，水肿或出现血栓性外痔，疼痛强烈。平时饮食方面要注意什么？1、忌辛辣刺激性食物辣椒、胡椒、芥末等食物，能刺激直肠肛门黏膜，引起肠管痉挛，血管充血和扩张，使痔疮和肛裂加重，造成排便时的刺痛和坠胀感，还可加剧或诱发细菌感染，使肛瘘迁延难愈；2、忌暴饮暴食许多人养成了“看菜吃饭”的不良习惯，菜差少吃，菜好就猛吃，如此饥饱不均，偏嗜饮食，可影响胃肠功能，造成大便秘结、痔疮下血、肛裂疼痛加剧或肛瘘脓液增加，不易愈合；3、忌饮酒临床上发现许多患者对酒特别敏感，一般在饮酒后半小时就会感到肛门不适，次日即可出现便血、肛门肿痛，或排便疼痛加剧，或瘘管脓液增多等病情加重的症状。

对于超低位直肠癌的手术治疗，通常采取切除患者肛门+近端结肠腹壁造口（俗称人工肛门）的手术方式，虽然达到了临床意义上的根治性切除的目的，但患者却永远地失去了肛门，给患者的身心造成了极大的伤害，个别患者甚至从此不敢再进行正常的社交活动。所以，如何让超低位直肠癌患者既能达到彻底切除肿瘤的目的又能保住肛门（即“保命”、“保肛”、“保尊严”），始终是国内外胃肠道外科专家们努力探求的方向。2023年以来，信阳市中心医院普通外科专家团队在医学影像科专家、手术麻醉科专家、病理科专家的通力协作下已顺利为10余例超低位直肠癌（肿瘤下缘距离肛缘＜5cm）患者施行腹腔镜超低位直肠癌精准保肛术，既彻底切除了肿瘤，又成功地为患者最大限度地保留了肛门，并且术后肛门功能及其他功能恢复良好，患者都非常满意。直肠癌手术介绍直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率和死亡率均呈上升趋势。传统手术方式下，当肿瘤下缘距离肛缘≥12cm时，基本都能成功达到既彻底切除肿瘤又能保留肛门；当肿瘤下缘距离肛缘＜12cm但仍≥7cm时，既要彻底切除肿瘤又能成功保留肛门需要很高的手术技术水平；当肿瘤下缘距离肛缘＜7cm时，要想彻底切除肿瘤又保留住肛门几乎是不可能的。尤其是肿瘤下缘距肛缘＜5cm者，就属于超低位直肠癌患者，手术中保留肛门更是禁忌。在临床工作中，每当面临可能需要切除肛门的时候，这些患者和家属几乎没有能够坦然接受的，甚至个别患者因此拒绝接受手术治疗，而根治性手术又是直肠癌目前最有效的治疗方式，所以令人非常惋惜。超低位直肠癌保肛手术一直是胃肠外科领域的热点与难点问题。近年来，随着医学影像学、病理学和腹腔镜技术的进步，以及临床外科医生手术技术水平的提高，为超/低位直肠癌的保肛手术治疗提供了条件和保障，在低位直肠癌和超低位直肠癌患者手术保肛率和保肛质量上取得了一定的进展。腹腔镜下超低位直肠癌精准保肛术经过直肠癌患者的症状往往是无明显诱因的出现大便习惯改变，如大便次数增多、大便变细、变形、排便困难、里急后重、大便带血、粘液等，经肠镜及病理活检检查确诊为直肠癌。肛门直肠指检触及肿瘤下缘距离肛缘小于5cm但仍≥3cm者，即为我们所筛选的拟行腹腔镜下超低位直肠癌精准保肛术患者，我们先完善术前相关检查，尤其是盆腔高磁场的磁共振增强检查，对肿瘤大小、浸入深度及分期做出充分而精确的评估，做好术前各项准备工作，经与患者及家属详细沟通，尊重患者意愿，普外科二病区专家团队经过严谨讨论，制定精准的手术方案和预案，在手术麻醉科医护团队的竭力协作下，我科专家团队在腹腔镜下完整、彻底切除直肠肿瘤，测量直肠下切缘距肿瘤边缘≥1.5cm，切缘送病理科做术中快速冰冻病理检查，确认切缘无肿瘤细胞残留（若切缘为阳性则必须增加肠管切除长度再次做术中快速冰冻病理检查，直至阴性或保肛失败）后，将近端结肠与直肠残端吻合，完成腹腔镜下超低位直肠癌精准保肛术。随着信阳市中心医院普外科二病区腹腔镜下超低位直肠癌精准保肛根治术(保肛不造瘘)的顺利成功开展，在超低位直肠癌保肛手术的精细化治疗方面再上新台阶，为更多超低位直肠癌患者带来保肛希望，我相信将来会有更多的低位直肠癌患者从中获益，拥有更高的生活质量。

一、什么是肝囊肿？肝囊肿是一种较常见的肝脏良性的囊性疾病，临床上最多见的是先性肝囊肿，可分为单发性和多发性。囊肿小者直径仅数毫米,大者直径可大数十厘米。囊液澄清透明，多不含胆汁。大多数肝囊肿为先天性原因所导致，由胚胎时期胆管发育异常造成。小部分肝囊肿由创伤和炎症引起。二、肝囊肿有什么症状？先天性肝囊肿生长缓慢，小的囊肿一般不引起任何症状，囊肿增大后，可出现肝大、右上腹不适、腹胀、腹部钝痛及腹部包块等症状，合并感染者可出现发热、疼痛。三、如何检查和诊断？超声检查是诊断肝囊肿的首选方法。CT检查可明确囊肿的大小部位、形态和数目。四、是否需要治疗？如何治疗？1.囊肿较小而无症状，一般无需处理，定期B超复查即可。2.囊肿较大压迫症状明显者，主要行囊肿开窗术治疗。3.对于并发感染、囊内出血、囊液有胆汁者可行开窗术后置管引流。4.若病情局限在肝一叶，可考虑做肝叶切除。5.广泛的多囊肝出现肝功能衰竭者，可做肝移植。

近日，信阳市中心医院普外科余强主任团队与消化内科李士坤主任团队在手术麻醉科同仁们的通力协作下采用腹腔镜+十二指肠镜双镜联合同期行经内镜逆行性胆胰管造影（ERCP）+腹腔镜胆囊切除术（LC）成功治疗一例胆囊结石合并胆总管结石患者，效果非常满意。在胆囊结石患者中有相当一部分同时合并有胆总管结石，目前常采用的手术治疗方案为：1、开腹行胆囊切除+胆总管切开取石+T型管引流术（术后1个月拔管）。该术式为胆囊结石合并胆总管结石患者采用的最传统的手术方式，具有创伤大、痛苦大，术后需要带T型管1个月。2、腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开取石+T型管引流（术后1个月拔管）；该术式具有创伤小、痛苦轻等优点，但腔镜下通过胆道镜胆总管取石时有不成功者，需要中转开腹胆总管切开取石术，且术后仍需要带T型管1个月。3、经内镜逆行性胆胰管造影（ERCP）取石，5-7天后再行腹腔镜下胆囊切除术。该术式通过一次内镜取石和一次微创胆囊切除术，达到治疗胆囊结石合并胆总管结石的目的，具有创伤小、术后不需要带T型管等优点，但患者需要经历两次手术操作，两次痛苦，总住院时间长。本例为73岁女性患者，以“腹痛伴皮肤黄染3天”为主诉入院，磁共振检查提示“胆囊多发结石，肝总管、胆总管结石并肝内外胆管扩张”，既往有高血压、冠心病病史，术前诊断：1、结石性胆囊炎，2、胆总管结石并胆管炎，3、高血压，4、冠心病。经普外科、消化内科和麻醉科MDT团队讨论，提出最佳的治疗方案，即双镜联合下的腹腔镜胆囊切除+ERCP取石术。我们普外科与消化内科、手术麻醉可通力协作，在手术室内患者实施全麻下，先由消化内科李士坤主任团队行经十二指肠经逆行性胆胰管造影（ERCP）术，顺利取净胆总管结石，紧接着由余强主任团队行腹腔镜胆囊切除术（LC），共用时120分钟，成功治疗一例胆囊结石合并胆总管结石患者，恢复顺利，术后3天出院，效果非常满意。该术式具有以下优点：1、将通常需要分两步走的微创手术一次性完成，患者没有二次手术的心理负担和痛苦，明显缩短总住院时间。2、创伤小、痛苦轻微、术后恢复快。3、术后不需要带T型管，术后生活质量较高。

?一、定义 ???腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝。即腹腔内的器官或组织通过腹壁上腹股沟区域存在的缺损，向体表凸起而形成的包块。腹壁缺损可以是先天的或后天形成的。 二、治疗 ????目前，成人腹股沟疝只有通过外科手术治疗才能获得痊愈，非手术方法无法治愈。。 ????治疗原则和手术指征： （1）成人男性腹股沟疝患者，一经确诊，即应行手术治疗。 （2）成人女性腹股沟疝患者，虽发病率明显较男性低，但相关证据表明：女性腹股沟疝患者，特别是老年女性，更易出现嵌顿和绞窄情况，应尽早手术治疗。 （3）因年老体弱等原因不能耐受手术者，做好围手术期准备，等待手术；或选择疝带或疝托进行保守治疗。 （4）对于嵌顿性疝应防止绞窄性疝的发生，视病情行急诊手术。 （5）对于复发疝的手术治疗，需要考虑避开前次手术路径所造成的困难，如前次手术为开放手术，复发后再次手术时采用腹腔镜手术入路会更适宜，反之亦然。 敲黑?板 ????1、成人腹股沟疝只有通过外科手术才能获得痊愈，非手术治疗无法治愈。 ????2、修补材料相关证据表明，使用修补材料可减轻术后?疼痛，缩短恢复时间，降低疝复发率，为现阶段具有共识的?首选方法。 ????3、腹腔镜疝修补术是基于“肌耻骨孔”区域，使用材料的腹壁加强手术，优点有术后疼痛轻、恢复快，手术伤口并发症较少等。 ???? ?